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Qual a diferença entre um plano hospitalar, ambulatorial e completo

Saiba tudo sobre os segmentos de planos de saúde

Quando se procura por um plano de saúde para contratar, é comum se deparar com uma vasta gama de informações que, se não forem explicadas claramente, podem causar confusão e até mesmo a desistência do potencial beneficiário.

Uma dessas informações são os segmentos assistenciais que um plano de saúde pode ter e o que cada um deles abrange. Por isso, neste artigo, iremos explicar de maneira fácil e clara tudo o que você precisa saber sobre estes segmentos antes de contratar seu plano de saúde.

Afinal, este é um passo muito importante e merece uma dose de atenção extra!


O que é “Segmentação Assistencial”?


Ao contratar um plano de saúde, seja para você, sua família ou para os funcionários da sua empresa, é extremamente importante escolher a segmentação assistencial que melhor atenda às necessidades do beneficiário que utilizará o convênio.

Basicamente, a segmentação pode ser definida como a dimensão da cobertura assistencial de um contrato de plano de saúde. Ou seja: é ela que determina quais atendimentos e serviços a operadora será obrigada a oferecer.

Deste modo, um plano de saúde pode ser:

  • Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia
  • Odontológico
  • Referencia (ou “Completo”)

Cada segmentação assistencial possui uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ditado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e revisado a cada dois anos. Essas listas com determinações valem para todos os contratos fechados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98.

Plano de saúde ambulatorial

Exclusivo para casos ambulatoriais, neste plano o beneficiário tem direito à cobertura de exames, consultas médicas em clínicas ou consultórios e terapias.

Em casos de urgência e emergência, o plano cobre até as primeiras 12 horas de atendimento e o beneficiário deverá arcar com custos de procedimentos hospitalares, mesmo feitos na mesma unidade de prestação de serviço.
Quando houver necessidade de internação, a cobertura cessará, já que a responsabilidade financeira não é da operadora, neste caso.

Plano de saúde hospitalar sem cobertura obstétrica

Este plano é exclusivo para cobertura de internações hospitalares, com exceção do parto. Segundo a ANS, a legislação não admite limite de tempo de internação proposto, por isso, este plano é ideal para quem precisa de tratamentos longos.

Caso haja atendimento emergencial no período de carência, o plano cobrirá apenas as primeiras 12 horas de internação, seguindo as regras do plano ambulatorial.

Plano de saúde hospitalar com cobertura obstétrica

Além das internações hospitalares sem limite de tempo de internação, essa segmentação também garante cobertura ao parto e assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto, seja ele filho natural, adotivo do beneficiário ou dependente.

O período de carência máximo nesta categoria é de 180 dias. No caso de emergência antes do cumprimento deste período, a operadora fará a cobertura das 12 horas iniciais.

Se houver a necessidade de internação ou a realização de procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará

Plano de saúde odontológico

Este segmento garante ao beneficiário todos os tipos de assistência odontológicas inclusas no Rol da ANS.

O beneficiário terá direito a consultas, procedimentos preventivos, exames de rotina, endodontia, cirurgias orais de pequeno porte (realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral), exames auxiliares ou complementares, solicitados por odontólogos.

Além disso, ele também terá direito a atendimento de urgência e emergência odontológica, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.

Plano de saúde referencia (ou “completo”)

O segmento referencial é o mais completo em quesito de coberturas. Basicamente, essa segmentação é a número 1, ou seja, o padrão em atendimento e cobertura. Ele garante, segundo o artigo 10 da lei nº 9656/98:

  • Acesso à UTI;
  • Tratamento de Obstetrícia;
  • Assistência médico-ambulatorial;
  • Acesso a Exames;
  • Assistência hospitalar;
  • Acomodação em enfermaria.

O Rol de procedimentos médicos mínimos previsto pela ANS está dentro do plano referência. Sendo assim, ele oferece todas as vantagens de um plano ambulatorial, como consultas, exames e terapias, e, ainda, todos os procedimentos hospitalares, englobando desde internações a consultas pós-operatórias.

Além disso, o plano referência também contempla obstetrícia, desde o pré-natal ao nascimento do bebê.

Qual segmento escolher?

A escolha do segmento vai depender das necessidades do beneficiário e do quanto ele pode ou está disposto a investir. Cada segmento exige um investimento diferente, pois abrangem assistências distintas, o que agrega ou desagrega valor a ele.

Uma mulher sem planos de ter filhos, por exemplo, pode aderir ao plano de saúde hospitalar sem cobertura obstétrica. Enquanto isso, uma mulher que deseja filhos, deveria contratar um plano hospitalar com cobertura obstétrica.

Essa é uma escolha pessoal que deve ser tomada com muita atenção. Porém, nada impede o beneficiário de contratar outro segmento no futuro.

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Acompanhamos você em todas as fases da contratação, desde a procura do plano ideal até o atendimento pós-contrato, tratando de todas as burocracias em seu lugar, para que você se preocupe apenas com o que importa: a sua saúde.

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