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O que é coparticipação e como funciona

Como funciona a coparticipação em planos de saúde

Ter um convênio médico pode trazer mais tranquilidade para você, sua família ou seus colaboradores, entretanto, nem sempre essa possibilidade é acessível para o beneficiário.

Em casos como este, um plano de saúde com coparticipação pode ser a melhor escolha.

Neste artigo iremos explicar tudo o que você precisa saber sobre esta alternativa, como ela funciona e o porquê dessa ser uma escolha interessante para você que deseja ter a segurança de um convênio médico, com valores que se ajustam ao seu orçamento.


O que é coparticipação?

Conforme a Agência Nacional de saúde Suplementar (ANS), coparticipação é o valor que o beneficiário de um plano de saúde paga para a operadora após realizar um procedimento, como consultas e exames.

Ou seja: o plano de saúde com coparticipação possui custo menor que um plano de saúde convencional, entretanto, um valor extra é pago após realizar um procedimento. Por isso, é fundamental que o beneficiário avalie sua própria situação e veja se essa alternativa é benéfica para si.

Comumente, o valor da coparticipação varia de uma operadora para outra, podendo ser uma porcentagem ou um valor fixo. Porém, a cobrança deve estar sempre em concordância com as normas da ANS.

Quanto à cobertura do plano, os convênios com coparticipação e os sem possuem as mesmas coberturas de procedimentos, a diferença se dá somente nos custos.

Principais regras do plano com coparticipação:

Segundo a Resolução Normativa nº 434, da ANS, que revogou a Resolução Normativa nº 433, as regras válidas atualmente para os planos de saúde com coparticipação são as mesmas que constam na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) de n° 08, de 3 de novembro de 1998.

As regras constadas na resolução de 1998 são inúmeras, mas, resumidamente, os principais pontos são:

a operadora é obrigada a informar claramente as taxas e regras de utilização da coparticipação;
o beneficiário não pode pagar 100% do valor do procedimento de saúde;
a operadora é livre para definir a taxa de coparticipação de cada procedimento, mas a ANS recomenda o percentual de 30%;
a coparticipação pode ser cobrada em qualquer procedimento.


Como é feita a cobrança do plano de saúde com coparticipação?

Como dito anteriormente, a cobrança da coparticipação varia conforme o plano que você contratar e a operadora contratada.

Cada operadora possui suas regras de cobranças, atualmente existe duas formas: na fatura mensal ou no pagamento da taxa direto ao prestador no ato do atendimento.

Nos planos empresariais, a maneira como esta cobrança será repassada ao funcionário fica a critério da empresa que ele trabalha.

O percentual de coparticipação varia de 10 a 30%, aplicado ao custo que o plano pagaria pelo procedimento, e não ao valor do mesmo particular. Veja a seguir o exemplo:

  • Consulta Médica (particular): R$ 300,00
  • Consulta Médica (custo para operadora): R$80,00
  • Planos Com coparticipação de 30%: (0,30 x 80,00 = R$24,00), você pagará R$ 24,00 de coparticipação na consulta médica.

Devido à obrigatoriedade, você encontra facilmente um demonstrativo de utilização desta modalidade disponível no site da operadora que contratar.


Para quem o plano de saúde com coparticipação é indicado?

O valor da mensalidade do plano de saúde com coparticipação pode variar de um mês para o outro, por isso, ele é indicado principalmente para quem não tem problemas crônicos de saúde e grande utilização do convênio.
Em caso de idosos ou indivíduos com comorbidades crônicas, que precisam realizar diversas consultas e exames periodicamente, um plano de saúde com coparticipação pode não ser vantajoso financeiramente, logo, não ser a melhor escolha.
Essa modalidade também pode ser uma boa opção para empresas que desejam reduzir custos com planos de saúde, pois mensalidade é mais barata do que o plano sem coparticipação e você pode repassar o custo das coparticipações para o funcionário.
Nesses casos, o colaborador também pode ser beneficiado, já que precisará pagar a coparticipação apenas quando realizar um procedimento.

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